「心の構造改革」ご注文フォーム

	商品のご注文は下記のフォームまたは、TEL03-5770-5470 FAX03-5770-5471でお申込みできます 「心の構造改革」1,300円 ■商品代金には配送料は含まれておりません ■商品お支払いは代引／配送料は着払い実費になります ■消費税はサービスとさせていただきます

	入力の際には、半角カタカナは使用しないで下さい
	お名前 　ふりがな 　郵便番号 　ご住所 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 兵庫県 奈良県 京都府 大阪府 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　E-mail 　TEL 　携帯 　FAX 　お支払い 代引き 　お気づきの点がございましたら、ご記入下さい

	納　期 原則的に、ご注文確認後7日以内に商品を発送します 配送料 配送料は着払い実費になります。配送は、個人名にて発送させて頂きます お支払い ■佐川急便代引きにてお願いします 商品代金＋配送料（代引手数料含）を商品到着時にお支払い下さい 消費税は、当院でサービスさせて頂きます ご返品 商品のご返品は、乱丁・落丁以外、承りかねますので、予めご了承下さい お問い合せ 原宿メンタルクリニック 東京都渋谷区神宮前4-28-8 TEL03-5770-5470　FAX03-5770-5471